Información General
Fecha
Nombre
Fecha de Nacimiento
Profesión
Especialidad
No. Licencia en U.S.
Estado
Año
Escuela de Medicina
Ciudad
Pais
Lugar de Entrenamiento en USA
Dirección Oficina
Ciudad
Estado
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Teléfono
Celular
Fax
E-mail
Nombre del Esposo (a)
Dirección Casa
Ciudad
Estado
Zip Code
Teléfono


Enviar cheque o money order a U.S. COLOMBIAN MEDICAL ASOCIATION o solicitar el formulario de autorización de pagos con Visa o MasterCard.
Adjuntar copia del Diploma y licencias.

Valor de la Inscripción y cuota anual:
Médicos y Odontólogos en ejercicio profesional en EEUU: $200
Profesionales retirados: $100
Médicos en proceso de legalización: $50
Esposos o (Auxiliary Ladies) $ 40.

280 Aragón Avenue, Coral Gables, Florida 33134 Tel :305/446-7099 Fax: 305/446-3340
E Mail: uscma@uscma.org

 
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